Vul hier de gegevens in van degene die u wilt voordragen.

Persoonsgegevens

Voornamen (voluit):

Tussenvoegsel(s):	Achternaam:

Geslacht:	Adellijke en/of academische titel(s):
□ Man	□ Vrouw
Als de kandidaat (adellijke) titels heeft, vul ze hier in. Bijvoorbeeld jonkheer, barones, prof., dr., drs., mr., MA, BA, Msc.

Geboortedatum:	Geboorteplaats

Nationaliteit:

Adres

Straat:	Huisnummer:	Toevoeging:

Postcode:	Woonplaats:

Land:
Woont de kandidaat niet in Nederland, dan verloopt de aanvraag voor een Koninklijke onderscheiding via het ministerie van Buitenlandse Zaken in plaats van via de gemeente. Lees meer informatie over de aanvraag voor personen woonachtig in het buitenland (http://lintjes.nl/voordragen/overige-procedures-voor-de-civiele-orden/decoraties-buiten-het-koninkrijk).

Werkgegevens

Heeft de kandidaat een baan?

□ Ja, de kandidaat is werkzaam in loondienst

□ Ja, de kandidaat is werkzaam als zelfstandige

□ Nee, de kandidaat is gepensioneerd

□ Nee, de kandidaat heeft geen baan en is niet gepensioneerd

Naam (huidige/laatste) werkgever/bedrijf:

Functie:

Indien de kandidaat is gepensioneerd, wat was de pensioneringsdatum?
Als u de datum niet precies weet, is een schatting ook goed.

Eventuele militaire gegevens (indien bekend)

Rang:

Wapen/dienstvak:

Is de kandidaat reservist (een burger die een parttime baan heeft als militair)?

□ Ja

□ Nee

□ Onbekend

De gemeente zal contact met u opnemen over dit voorstelformulier. Het is daarom belangrijk dat de gegevens zo volledig mogelijk zijn ingevuld. U bent verantwoordelijk voor het correct aanleveren van het ingevulde voorstelformulier en de bijbehorende documenten.

Persoonsgegevens

Voornaam:

Tussenvoegsel(s):	Achternaam:

Adres

Straat:	Huisnummer en eventuele toevoeging:

Postcode:	Woonplaats:

Land:

Contact

Telefoonnummer 1:	Telefoonnummer 2:

E-mailadres:

Relatie tot de kandidaat:
□ echtgeno(o)t(e) □ familie □ vriend(in) □ kennis □ collega	□ leidinggevende □ bestuurslid □ vrijwilliger □ anders Relatie toelichting:

Motivering

Korte motivering waarom u vindt dat de kandidaat een onderscheiding verdient.

Kies de gewenste gelegenheid

□ Algemene Gelegenheid (Lintjesregen)	□ Bijzondere gelegenheid

De Algemene Gelegenheid, oftewel de Lintjesregen, vindt ieder jaar eind april plaats. U kunt bij uw gemeente informeren of uw aanvraag in aanmerking komt voor de aankomende Lintjesregen.

Bijzondere gelegenheid

Datum:

Toelichting:
Er moet een relatie zijn tussen de verdiensten en de gelegenheid. Bijvoorbeeld: een jubileumviering of het afscheid van de kandidaat van een vereniging of stichting waar hij/zij actief is. Een verjaardag of een trouwdag kan niet als Bijzondere Gelegenheid worden gekozen om een Koninklijke onderscheiding uit te reiken.

Personen die maatschappelijk verdienstelijk zijn kunnen in aanmerking komen voor een Koninklijke
onderscheiding. Zij moeten iets hebben betekend voor de maatschappij. Dat kan op verschillende manieren:

door bijzondere persoonlijke prestaties te verrichten in de betaalde baan of het beroep;

door al jarenlang vrijwilligerswerk te verrichten of onbezoldigde nevenfuncties te vervullen;

het kan ook gaan om een combinatie van vrijwilligerswerk en bijzondere persoonlijke prestaties in de betaalde baan.

Heeft u een curriculum vitae van de kandidaat? Voeg deze dan toe als bijlage bij dit formulier.

Verdiensten in de betaalde baan

Beschrijf hier de bijzondere prestaties in de betaalde baan en probeer daarbij antwoord te geven op onderstaande vragen. Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat normaal van iemand in zo’n baan of beroep wordt verwacht? Wat zijn de bijzondere prestaties van de kandidaat geweest? Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat voor de samenleving?
Werkgever:

Functie:

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Omschrijving van de bijzondere prestaties in de betaalde baan:

Verdiensten in de betaalde baan

Beschrijf hier de bijzondere prestaties in de betaalde baan en probeer daarbij antwoord te geven op onderstaande vragen. Wat heeft de kandidaat gedaan dat aanzienlijk verder gaat, dan wat normaal van iemand in zo’n baan of beroep wordt verwacht? Wat zijn de bijzondere prestaties van de kandidaat geweest? Welke verantwoordelijkheden heeft de kandidaat gedragen? Wat is het belang van de verdiensten van de kandidaat voor de samenleving?
Werkgever:

Functie:

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Omschrijving van de bijzondere prestaties in de betaalde baan:

Organisatie:	Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding

Tijdsbesteding in uren:	Per (week/maand/jaar):

Vergoeding

Vergoeding in euro’s:	Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:
Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit: het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid; het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent; denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult; Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:	Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding

Tijdsbesteding in uren:	Per (week/maand/jaar):

Vergoeding

Vergoeding in euro’s:	Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:
Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit: het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid; het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent; denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult; Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:	Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding

Tijdsbesteding in uren:	Per (week/maand/jaar):

Vergoeding

Vergoeding in euro’s:	Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:
Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit: het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid; het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent; denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult; Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:	Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding

Tijdsbesteding in uren:	Per (week/maand/jaar):

Vergoeding

Vergoeding in euro’s:	Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:
Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit: het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid; het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent; denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult; Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Organisatie:	Aantal leden (indien van toepassing):

Functie(s):

Periode van:	Periode tot:
Indien u de datum niet precies weet, is een schatting ook voldoende.

Tijdsbesteding

Tijdsbesteding in uren:	Per (week/maand/jaar):

Vergoeding

Vergoeding in euro’s:	Per (week/maand/jaar):

Omschrijving van de activiteit:
Aanwijzingen voor de omschrijving van de activiteit: het gaat om vrijwilligers die zich langdurig en onbaatzuchtig inzetten voor organisaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, kunst, cultuur, kerkelijk leven, natuur, pleegzorg of openbare orde en veiligheid; het kan ook gaan om (onbezoldigde) nevenfuncties, die een kandidaat naast de betaalde baan of het beroep uitoefent; denk bijvoorbeeld aan de activiteitenbegeleider in het verzorgingshuis of de coach van de sportclub, maar ook aan de organisator van evenementen, de bezorger van het clubblad of iemand die jarenlang een bestuursfunctie vervult; Geef aan wat de activiteiten van de kandidaat zijn of zijn geweest.

Nog een activiteit? Selecteer deze pagina. Druk op Ctrl+C. Typ spatie. Geef pagina-einde (Ctrl+Enter). Plak tekst (Ctrl+V). Geen nieuwe activiteit, typ hier dan een spatie.

Vul hier de gegevens in van de personen die het voorstel ondersteunen met een geschreven document, bij voorkeur (ondertekende) brief en – indien relevant – op origineel briefpapier van de achterliggende organisatie. Andere documenten die het voorstel mogelijk ondersteunen kunnen ook aan het formulier worden toegevoegd. Voeg per activiteit minimaal één ondersteuner toe. Alleen ondersteuning vanuit de familie- of vriendenkring is niet voldoende.

Persoonsgegevens

Voornaam en achternaam:

Telefoonnummer 1:	Telefoonnummer 2:

E-mailadres

Relatie tot de kandidaat:
□ echtgeno(o)t(e) □ familie □ vriend(in) □ kennis □ collega	□ leidinggevende □ bestuurslid □ vrijwilliger □ anders Relatie toelichting:

Vul hier de gegevens in van de personen die het voorstel ondersteunen met een geschreven en ondertekend document, bij voorkeur een brief. Dit document wordt als bijlage aan dit voorstel toegevoegd. Voeg per activiteit minimaal één ondersteuner toe. Alleen ondersteuning vanuit de familie- of vriendenkring is niet voldoende.

Persoonsgegevens

Voornaam en achternaam:

Telefoonnummer 1:	Telefoonnummer 2:

E-mailadres

Relatie tot de kandidaat:
□ echtgeno(o)t(e) □ familie □ vriend(in) □ kennis □ collega	□ leidinggevende □ bestuurslid □ vrijwilliger □ anders Relatie toelichting:

Vul hier de gegevens in van de personen die het voorstel ondersteunen met een geschreven en ondertekend document, bij voorkeur een brief. Dit document wordt als bijlage aan dit voorstel toegevoegd. Voeg per activiteit minimaal één ondersteuner toe. Alleen ondersteuning vanuit de familie- of vriendenkring is niet voldoende.

Persoonsgegevens

Voornaam en achternaam:

Telefoonnummer 1:	Telefoonnummer 2:

E-mailadres

Relatie tot de kandidaat:
□ echtgeno(o)t(e) □ familie □ vriend(in) □ kennis □ collega	□ leidinggevende □ bestuurslid □ vrijwilliger □ anders Relatie toelichting:

Nog een ondersteuner? Selecteer deze pagina. Druk op Ctrl+C. Typ spatie. Geef pagina-einde (Ctrl+Enter). Plak tekst (Ctrl+V). Geen nieuwe activiteit, typ hier dan een spatie.

Andere blijken van waardering

Is er op een andere manier openlijke waardering getoond voor de verdiensten? Heeft de kandidaat prijzen, onderscheidingen of eretekens ontvangen?

Bijzondere omstandigheden

Is er sprake van bijzondere omstandigheden, zoals de gezondheidstoestand van de kandidaat?

Hierbij verklaar ik bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats:	Datum:

Handtekening: